根管治療的八大特殊問題
一．遺漏根管的發(fā)現
遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當牙根內只有一個根管時，根管的影像總是位于牙根的中間。當X線片顯示根管影像不在牙根中間時，應高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。
對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。
采用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像），應該高度懷疑另外一根管。
此外，熟識髓腔根管系統(tǒng)的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現遺漏根管。
二．鈣化和彎曲根管的治療
是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。
1.對于彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。
2.尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關鍵的第 一步。重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數根管口1～2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質；如果還找不到根管口，可以用2＃長圓鉆或者超聲進入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質是尋找根管口的標志。根管潤滑劑（含EDTA）對尋找根管口有幫助。
（1）鈣化根管的通暢和預備：
08＃和10＃銼是有效的擴通根管的工具，注意將尖 端1mm預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖 端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復重復，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，并做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢后可采用各種方法預備。
（2）彎曲根管的預備：
首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易于通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖區(qū)。預彎分兩種，銼尖 端預彎和全銼預彎，采用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便于預彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小號銼充分預備后再換下一號銼。彎曲根管預備時候，每擴大3＃應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會產生較大的根管形變，致使根管預備后狹窄處不在根尖區(qū)，而是遠離根尖區(qū)幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，去除根管銼尖部外側的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，采用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要過度旋轉器械；根管銼進入困難時候，一定要使用中間號；預備時候要緩慢進行。
雙彎根管預備時根管冠部要充分擴展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區(qū)的良好通道；一旦細小根管銼到達根尖區(qū)，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。
三．上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發(fā)現和治療
臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90％以上。
上頜磨牙近中頰根根管可分4型：
1型：從一個根管口至一個根尖孔；
2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔
3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管；
4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。
MB2根管口位于近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中頰根和腭根（MB－P）連線的近中，與MB－P連線的垂直距離為（0.25~0.81）mm;MB－MB2與MB－P連線的夾角為9.99~36.15度。
MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發(fā)現根管影像或者診斷絲不在根管中間時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關系，應用超聲方法或者長圓鉆沿MB－P連線的近中側，適當去除牙本質1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，采用08＃或10＃k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側穿。
四．下頜磨牙c型根管的發(fā)現與治療
C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高于歐美人群（8％以下）。由于根管形態(tài)復雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。
由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態(tài)進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。
C形根管由于發(fā)生在融和根中。很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但我們通過研究發(fā)現，C形根管術前水平投照X線具有以下特點：
（1）牙根特點：a 呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節(jié)狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區(qū)。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。
（2）髓腔特點a在錐形單根中常可見兩根管影像在根尖1/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內。b在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。
（3）這些X線特點有助于臨床術前判斷C形根管的存在。 C形根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結合，如果有條件預備后可用超聲銼加沖洗液進行根管內蕩洗。完善的根管預備后，采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。
五．根尖未發(fā)育完成的牙齒地治療
根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據牙髓地狀況和牙根發(fā)育水平確定治療計劃?；钏枨袛嘈g使用于年輕恒牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成地病例。
Ca（oh）2根尖誘導成形術步驟：
開髓后拔髓，根管完善預備，工作長度要短于X線根尖長度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調和后，嚴密充入根管，并進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區(qū)的滲出液可能溶解根管內的Ca（oh）2，一旦X線發(fā)現根管區(qū)的Ca（oh）2不致密，應重新處理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊劑，進行根管充填。
MTA根尖誘導成形術步驟：
根管預備完成后，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區(qū)3～4mm，嚴密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。
根尖誘導成形術對有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統(tǒng)封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀察4～5年。應該注意，根管系統(tǒng)地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。
六．根尖手術
根管治療失敗后應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60％以上，因此，只有少數病例學要根尖手術。根尖手術適應癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區(qū)廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續(xù)：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手術的禁忌癥：
首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。
根尖手術的注意事項：
1根尖切除的長度和角度：根尖區(qū)平行切除3mm可以去除93％以上大的側副根管，是適當的切除長度。傳統(tǒng)切除斜面是45度，便于觀察和操作，目前認為小于10度的切除面是理想的。2根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前理想的材料是MTA。4根尖手術過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內。
七．牙根內外吸收的處理
牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預后也不一樣。因此，應根據X線和臨床表現，區(qū)分內外吸收，選擇適當的治療方法。
用X線根尖片和咬合翼片的表現區(qū)分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內吸收與根管的位置關系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。內吸收是從髓腔或根管內壁開始，與牙髓炎癥合細菌感染有關。一般沒有癥狀，多位X線照相時發(fā)現。應該盡早進行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內封Ca（oh）2糊劑一周后再根充。由于內吸收的不規(guī)則，采用熱牙膠垂直加壓技術根充。如果內吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成后再根充；或用MTA根管內根充并修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內或者手術修補。內吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術 。
牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸收采用相應的對因處理合根管治療。
